S.Tarazona
  Accidentes
Desea: Solicitud en firme Presupuesto
 
Nombre y apellidos
 
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Población
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Fecha de nacimiento
Sexo
Profesión
Deportes que practica
Cobertura 24 horas Cobertura laboral
Muerte Invalidez
Capital por incapacidad
Asistencia sanitaria Sí   No Capital
¿Utiliza ciclomotores o motocicleta? Sí   No Cilindrada
¿Alta tensión?    
¿Subsidio por accidente / enfermedad? Sí   No Capital
A partir del día...    

Observaciones: